引言
今天回顾学习结肠镜下常见良性息肉的知识。
结肠镜下常见的良性息肉包括：腺瘤样息肉、侧向发育型肿瘤、锯齿状病变。（其他良性病变，后续再说）。以上三种良性息肉仍然有癌变风险。
锯齿状病变和侧向发育型腺瘤 ，两者很少在同一文章同时出现，原因是角度不同。锯齿状病变的概念是偏于病理角度，侧向发育型肿瘤的概念偏于大体形态和生长方式，两者之间有部分交集。
随着认识的提高，现在已经不能再用“息肉和癌”这样简单化的分类去认识肠镜下病变。应该更加系统深入的认识这些病变，正确区分辩识才能恰当评估风险和正确处理。
复习都是旧知识，每次都有新收获！
正文
1.腺瘤性息肉、侧向发育型腺瘤、锯齿状病变
腺瘤性息肉是常见病变，为具有肿瘤倾向的良性息肉。可分布于结直肠的各个部位，其中左半结肠和直肠较为常见。根据其组织形态和生物学行为，可分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤等类型。腺瘤样息肉的大小、形态各异，且存在不同程度的恶变倾向，被视为癌前病变。
侧向发育型腺瘤（LST），一直是内镜诊断和治疗的热点，LST容易生长面积较大，且较大LST ESD治疗成功后容易获得巨大成就感。LST是腺瘤沿着腺体表面生长的一种腺瘤，容易横向生长而且面积较大，当然侧向发育腺瘤也有发生锯齿状病变的可能，LST诊断应先发现、再评估。这里边首先遇到的问题是LST的分型知识，具体请参考下一段内容。
现在研究的热门是锯齿状病变，此种病变主要包括了三种形式，增生性息肉、SSL和TSA，除此之外，还有SSLD和未分型锯齿病变。为什么称之为锯齿状病变？腺管内腺体结构“拥挤”，病理切片观察腺管结构呈“锯齿样”，是腺管扭曲和异常改变的一种表现，故称之为“锯齿状病变”。
癌的发展途径有：腺瘤癌变途径、de nova癌途径和锯齿状病变途径，还有炎症性肠病癌变途径。比较经典的是腺瘤癌变途径，但锯齿病变也是癌变的一种途径。这种途径癌变的风险依然存在。而且有些锯齿状病变不易发现易漏诊和癌变，也就是“看不清易癌变”的息肉，需要我们特殊注意。
2.内镜下辨识理论
理论的内容主要是各种息肉的大体分型和放大内镜分型知识。
有关腺瘤样息肉的山田分型，比较经典也，此文略过，主要说一说侧向发育型腺瘤和锯齿状病变的分型。
侧向发育型腺瘤LST：主要包括颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG），其中颗粒型又包括颗粒均一型（LST-G-M）和混合型（LST-G-M）。非颗粒型就包括扁平型（LST-NG-PD）和凹陷型（LST-NG-F）。这种分型方法在临床工作当中遇到侧向发育型腺瘤，应该进行细致分类，提高科学严谨的程度。
它好发于直肠、乙状结肠和右半结肠。LST主要是沿着黏膜表面向浅表进行扩散。其直径通常超过10mm，侧向扩展而非垂直生长，因此具有比腺瘤息肉更高的恶性潜能。
锯齿状病变：锯齿状病变分为大致分为三种（和其他2类）：增生性息肉、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状病变。锯齿状病变是偏向于病理的名词，是指腺管细胞无明显异型性而出现增生结构异常，扭曲后呈锯齿状改变。锯齿状病变也可出现异型性改变，一旦出现异型性则很快癌变。
其中无蒂锯齿状病变SSL呈扁平状态时，外观比较隐蔽，不易发现容易漏诊，有研究总结了SSL的几个特点：扁平、直径<2厘米、云雾状、边界不清、粪便附着、粘液帽等。
另外，锯齿状病变除了扁平形态之外，还有一些混合形态，比如二段隆起以及SSLD等。在工作当中应该及时注意这些知识的总结，还有内镜下的识别。尤其一些特殊形态，隐蔽形态或者复杂形态的病变，要熟知并掌握。
放大内镜的分型评估。主要的分型方法有PP分型、JNET分型和NICE分型。一般依据不同的使用习惯而选择相应的分型方法。
JNET分型和NICE分型主要分为1、2、3型，其中2型属于常见息肉类型，JNET2型又分为AB两型。PP分型为经典的I-II-III-IV-V分型，大部分增生性息肉为II型，腺瘤性息肉多为III型（IIIs和 IIIL）。除此之外，还有特殊分型：II-III-IV型特殊类型，他们之所以特殊，是因为容易癌变或癌变风险较高。
病理方面的知识。病理方面需要了解病变的机理机制，了解细胞的异型性和整体结构的异常。从腺瘤的角度观察异型性。从结构的角度观察锯齿状。内镜医生还是应该多学一些病理知识。
3.工作体会
下面说一说个人的工作体会。
普通息肉只要显露适当，发现小息肉并正确处理即可。请→参考阅读。对于特殊位置息肉、形态特别的息肉、较小LST以及SSL，内镜下不易识别而容易漏诊。往往是看不见或在眼前瞬间遗漏。
要想减少漏诊，理论意识和操作方面都两者都需要重视。理论意识决定了脑袋当中有什么，操作技巧决定了能发现什么。保持一个学习的习惯，才能保持不会知识落后。意识不足和操作不规范是容易漏诊和检出率不理想的重要原因。
梳理一下如何防止漏诊：正确的肠道准备、视野干净、内镜设备清晰度亮度足够、细致耐心程度、退镜时间（>6min）。还要防止发现小病变进配件或活检钳以后再也找不到病变的尴尬境地。防止遗漏诊断的辅助：暴露装置，醋酸-靛胭脂强化染色、造影剂等。还可以使用视野辅助暴露工具——妙手帽，帮助观察不易显露的视野；另外人工智能AI——国内武汉楚精灵的可以帮助减少漏诊并发现评估病变。
防漏诊配件——妙手帽
发现病变是首要内容，需要更多的细心和耐心。发现病变的下一步就是判断、识别处理病变。今天的内容是良性病变，我们面对这些良性病变时不能简单笼统的称之为息肉，应该做出更细的分型，从而评估不同的风险和便于交流。
发现病变之后便是治疗。治疗上仍然以标准的EMR、EPMR或ESD治疗为主。同样也可以使用特殊方法如牵引技术、EMR-P、ESD-S等。有关于治疗技巧，治疗操作方面的内容会有单独的文章来叙述，本文不再多说。
（完）
田芝雷 教授 北京朗豪培训学校
终身消化教授ESD培训导师
赵洪礼 教授 山东第一医科大学附属消化病医院
潘新智 教授 广东省连州市人民医院
林志刚 教授 新疆和田地区人民医院
聂国记 老师 新疆和田地区人民医院
徐俊琢 教授 赤峰市松山区医院
